欧美精品videossex,97色情在线观看免费高清,草莓视频免费观看,国产AV无码专区亚洲AV毛片费

不良反應(yīng)報(bào)告
Adverse reaction report
填報(bào)說明
1.報(bào)告表涉及隱私信息，我們將做好信息維護(hù)與保密！ 2.報(bào)告表中患者信息、懷疑藥品信息、不良反應(yīng)、報(bào)告人信息為必填項(xiàng)目，并用藥信息如該內(nèi)容無(wú)法獲得，可填寫為不詳或自定義內(nèi)容； 3.若可提供不良反應(yīng)報(bào)告表，可直接通過附件形式上傳填報(bào)； 4.請(qǐng)您留下聯(lián)系方式，便于我們及時(shí)與您溝通、反饋，謝謝！
患者信息
*患者姓名：
*性別：
男
女
出生年月日：
（格式：2019-10-10）
*年齡：
原患疾病：
*過敏史：
  • 有
  • 無(wú)
*既往藥品不良反應(yīng)：
有
無(wú)
*不良反應(yīng)：
懷疑藥品信息
*藥品名稱：
*批準(zhǔn)文號(hào)：
**生產(chǎn)廠家：
*治療疾?。?
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開始時(shí)間：
（格式：2019-10-10）
*用藥結(jié)束時(shí)間：
*用藥持續(xù)時(shí)間：
（分/小時(shí)/天）
并用藥信息
*藥品名稱：
*批準(zhǔn)文號(hào)：
*生產(chǎn)廠家：
*治療疾病：
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開始時(shí)間：
*用藥結(jié)束時(shí)間：
用藥持續(xù)時(shí)間：
（分/小時(shí)/天）
不良反應(yīng)
*不良反應(yīng)名稱：
*不良反應(yīng)開始時(shí)間：
*不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間：
*嚴(yán)重性：
  • 是
  • 否
*結(jié)果：
  • 痊愈
  • 好轉(zhuǎn)
  • 未好轉(zhuǎn)
  • 不祥
  • 有后遺癥
  • 死亡
*不良反應(yīng)過程描述：
報(bào)告人信息
您是否愿意留下上報(bào)信息，方便我們核實(shí)并為您提供更好地服務(wù)：
  • 是
  • 否
溫馨提示：報(bào)告者信息為隱私信息，我公司將做好信息維護(hù)與保密。
附件（藥品照片、原始病例或其他相關(guān)材料）
格式要求：可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
驗(yàn)證碼：
*
好久不见在线观看免费高清| 国产成人涩涩涩视频在线观看| 国产精品一区| 中文字幕人妻无码一区二区三区 | 国产精品无码专区| 亚洲中文字幕无码av永久| 欧美老熟妇欲乱高清视频| 性裸交A片一区二区三区| 天天躁日日躁狠狠躁欧美老妇| 97精品人人a片免费看| 成熟女人毛片www免费版在线| 韩国日本欧美大尺寸SUV| 光棍天堂手机2019版免费观看| 亚洲一区爱区精品无码| 精品国产人妻一区二区三区| 久久久久亚洲AV成人网人人网站| 国产精品99精品一区二区三区| 日日av夜夜添久久奶无码| 不卡无码人妻一区三区音频| aaa欧美色吧激情视频| 18GAY男同69亚洲帅男蓝宇| 性做久久久久久久| 狠狠躁夜夜躁人人爽野战天天| 麻豆亚洲AV成人无码久久精品| 99RE久久精品国产| 丰满少妇被猛男猛烈进入久久| 免费又黄又爽又色的视频| 国产精品一区二区AV不卡| 朋友人妻翘臀迎接粗大撞击| 国内永久免费的CRM| 久久精品国产一区二区三区| 97人妻一区二区精品免费| 9 1免费版下载安装| 亚洲午夜精品A片久久WWW解说| ZO0O与人XXX欧美另类| 国产午夜无码视频在线观看 | 嫩草国产福利视频一区二区| 久久精品国产亚洲7777| 国产乱人偷精品视频A人人澡| 国产精品美女久久久久AV爽| 亚洲一区二区三区av|